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　　半島全媒體記者　肖玲玲

　　4月1日,青島市“全人全責”新型長期護理保險制度(以下稱“護理保險”)將正式實施。3月28日,半島記者從市人社局召開的新聞通氣會上獲悉,為確保制度穩健運行,市人社局出臺了系列配套文件,對參保人的待遇資格、申請條件、待遇標準、服務形式、辦理流程及結算管理等內容進行了明確。護理保險資金自4月1日起進行資金籌集,按照社會保險一般規律,參保職工繳費次月(5月1日)開始享受生活照料待遇。

　　照護需求劃為O到五級

　　重度失智統一為五級

　　護理保險的實施,首先得明確保障范圍,重點保障完全失能人員和重度失智人員。青島市護理保險制度重點保障完全失能人員和重度失智人員。

　　完全失能人員包括因年老、疾病、傷殘等原因導致長期臥床、生活不能自理已達或預期達六個月以上的身體失能人員,可申請護理保險待遇。申請護理保障待遇,必須進行照護需求等級評估。青島市對參保人照護需求等級共劃分為O級、一級、二級、三級、四級、五級等6個級別。O級為能力完好,一級對應輕度失能,二級、三級對應中度失能,四級、五級對應重度失能。其中,文件規定評估等級達到三、四、五級的,且符合以下條件的,可享受護理保險相關待遇。

　　申請專護服務的,評估等級應為五級,近12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元,同時符合以下條件之一:因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導尿管)的；因神經系統疾病或外傷等原因導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0級的；其他經社保經辦機構認定符合專護條件的。

　　申請院護、家護服務的,評估等級應為三、四、五級,近24個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元或近12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過3000元,同時符合以下條件之一:有以下慢性疾病或情況:腦卒中后遺癥(至少一側下肢肌力為0-Ⅲ級)、帕金森氏病(重度)、重癥類風濕性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病等影響持物和行走、植物人、惡病質；需長期保留胃管、尿管等各種管道；骨折長期不愈合,合并慢性重病；各種原因導致長期昏迷、全身癱瘓或截癱；其他經社保經辦機構認定符合條件的。

　　申請巡護服務的,評估等級應為三、四、五級。

　　另外,患有阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導致生活不能自理的重度失智人員,則繼續由社保經辦機構確定的6家失智診斷評估機構進行評估,符合條件的納入“失智專區”管理,享受失智護理保障有關待遇。重度失智人員的照護需求等級將統一確定為評估等級五級,并享受相應等級的生活照料待遇。

　　照護等級評估機構

　　職工、居民有不同

　　那護理保險照護需求等級評估該找誰呢?完全失能人員方面,市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、西海岸新區長期照護需求等級評估工作按參保類別分別由政府公開招標采購中標的商業保險公司承擔。其中,職工參保人的長期照護需求等級評估工作由中國人民健康保險股份有限公司青島分公司負責實施,咨詢電話85712578；居民參保人的長期照護需求等級評估工作由中國人壽保險股份有限公司青島市分公司負責實施,咨詢電話:85763090。即墨區、膠州市、平度市、萊西市,身體完全失能人員的需求等級評估工作則暫由所在轄區社會保險經辦機構負責實施。

　　參保人申請長期照護需求等級評估,可由其家屬攜帶參保人相關病歷材料、社保卡,向自愿選定的定點護理服務機構提出申請。經定點護理服務機構進行初步篩查符合條件的,由定點護理服務機構報送評估機構。評估機構接到評估申請后,將對參保人進行現場評估(入戶)和綜合評估,并形成《青島市長期照護需求等級評估結果告知書》,由定點護理服務機構反饋至參保人。目前,青島有600多家機構承擔長期護理保險業務,參保人想享受長期護理保險待遇,需要先確認一家機構提出申請,之后按要求辦理相關手續。當然,不同的機構承擔的業務有所不同。具體可查詢市人社局網站。

　　另外,若參保人對定點護理服務機構初篩結果有異議的,可直接向評估機構提出評估申請。如對評估機構評估結論有異議的,可向原評估機構書面提出復核申請。評估機構將重新進行評估,并作出復核結論。參保人對復核結論仍有異議的,可向所在轄區社會保險經辦機構提出申請,由各級社保經辦機構進行復審,并作出復審結果,復審結果為最終結論。

　　失智人員的待遇評估則由社會保險經辦機構確定的失智診斷評估機構具體負責實施。失智人員可在其家屬陪同下到失智診斷評估機構,由失智評估專家對其進行現場診斷評估,并出具評估結論。重度失智人員按照失能人員評估等級五級享受生活照料待遇。

　　參保職工生活照料費

　　報銷比例為90％

　　對于大家最關心的護理保障待遇問題,配套文件也給出了詳細規定。其中,報銷比例方面,參保職工發生的符合規定的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理費用,報銷比例為90%；參保居民發生的符合規定的醫療護理費用,一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷比例為80%,二檔繳費成年居民報銷比例為70%。

　　保障內容及結算標準方面,新制度實施后,參保職工可享受醫療護理和基本生活照料待遇,考慮到居民個人繳費能力和財政負擔壓力等因素,參保居民仍繼續享受醫療護理待遇,基本生活照料暫不享受。參保職工和居民同時可享受功能維護(康復訓練)、精神慰藉、安寧療護、臨終關懷其他照護服務。

　　其中,醫療護理主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗、藥品耗材使用等。符合規定的相關費用由護理保險資金按規定支付。社保經辦機構對發生的醫療護理費與定點護理服務機構實行定額包干結算。

　　生活照料是指,對入住機構的參保職工(含專護、院護、失智專區三種模式),可享受全方位的生活照料服務,由機構根據參保人實際需要提供。參保人評估等級不同,每月可享受生活照料待遇不同,評估等級為三、四、五級的參保人發生的生活照料費,護理保險資金每月支付限額標準分別是660元、1050元和1500元,其中個人自負10%。重度失智參保職工發生的基本生活照料費,護理保險資金支付標準對應身體失能人員評估等級五級標準,每月支付限額標準長期照護、短期照護為1500元,日間照護為750元,其中個人自負10%。

　　對選擇居家照護的參保職工(含家護、巡護),同樣依據評估等級享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人,每周分別可享受由護理服務機構提供的3、5、7個小時的照護服務,社保經辦機構對發生的生活照料費與護理機構按照50元/小時的標準(含個人自付10%)結算。生活照料服務內容重點以提供技術性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主,共確定了60項具體的居家照護服務。其中,吸痰護理等基本護理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞咽訓練等功能維護(康復訓練)15項,藥物管理與指導等其他服務3項。鑒于家庭生活照料的實際,在開展照護服務時,具體服務內容和時間由患者或家屬根據實際需要與定點護理服務機構協商確定,超過文件規定的服務時間、服務內容等發生的費用,由參保人個人負擔。參保人也可以不申請生活照料服務,只享受醫療護理服務待遇,但要求護士每周必須上門1次,醫生每月必須上門1次,以便及時了解掌握其情況。

　　參保職工5月起

　　享生活照料待遇

　　青島市“全人全責”新型長期護理保險制度自4月1日起實施。護理保險資金自4月1日起進行資金籌集,按照社會保險一般規律,參保職工繳費次月(5月1日)開始享受生活照料待遇。

　　5月1日至9月30日,所有在床的失能失智人員統一按評估等級三級享受相關生活照料待遇。青島市社會保障事業局護理保險與定點社區管理處處長張雅娟表示,為了保證所有人員都能公平享受到生活照料護理保障待遇,4月1日前已享受(正在享受)護理保險待遇的參保職工(不包括居民)需依申請進行需求等級評估。參保職工可主動和自己選定的定點護理機構對接,提出評估申請,10月1日前完成評估工作。10月1日前未提出評估申請的參保職工,將統一被核定為三級,按照三級標準享受生活照料待遇。

　　10月1日后,根據參保職工本人實際評估等級享受生活照料待遇,其中,重度失智人員按照失能人員評估等級五級享受生活照料待遇。

　　青島市職工長期護理保險評估機構信息

　　區劃辦公地址聯系電話

　　市南區青島市南區福州南路9號4樓22號窗口 66773803

　　市北區青島市市北區臺柳路179號和達中心城B座二樓公共服務大廳28號窗口 83625130

　　李滄區青島市李滄區永年路27號、社會保險管理服務大廳13號窗口 84672913

　　城陽區青島市城陽區山城路195號29號窗口 58659921

　　嶗山區青島市嶗山區云嶺路8號勞動保障服務大廳3號窗口 88897855

　　西海岸新區青島市西海岸新區紫金山路38號社會保障服務中心二樓19號窗口 86948058

　　即墨區即墨區壯武路496號政務服務中心1樓80號窗口 88511280

　　萊西市萊西市行政服務中心5樓長島路148號 83969927　66033161

　　膠州市膠州市北京路2號行政服務西樓裙4樓C區　50-52號窗口 82205933