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　　大眾網(wǎng)記者 馬俊驥 李兆輝 樊思思

　　6月1日零時(shí)，山東33家駐濟(jì)省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)。改革措施中最受關(guān)注的，是醫(yī)療費(fèi)用“兩降一升”——取消藥品加成，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　大眾網(wǎng)記者在山東大學(xué)第二醫(yī)院、山東省中醫(yī)院和山東省千佛山醫(yī)院等多家醫(yī)院調(diào)查采訪發(fā)現(xiàn)，“兩降一升”后，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是升是降要視具體情況而定，醫(yī)保政策調(diào)整將盡量保證患者實(shí)際負(fù)擔(dān)不加重。

　　醫(yī)生護(hù)士的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到了尊重，但是“有錢”不代表就能“任性”，收入的提高要靠服務(wù)的提升獲得。藥房從醫(yī)院的“利潤(rùn)點(diǎn)”變成了“拖油瓶”，有醫(yī)院考慮將藥房托管。

山東大學(xué)第二醫(yī)院門診大廳內(nèi)，醒目的宣傳板上是本次醫(yī)療改革的內(nèi)容。

　　藥價(jià)直降15%，長(zhǎng)期用藥和住院病人體會(huì)明顯

　　在醫(yī)療費(fèi)用“兩降一升”中，最受患者歡迎的是取消藥品加成（中藥飲片除外），實(shí)行藥品零差率銷售。

　　根據(jù)國家規(guī)定，500元以下的藥品，醫(yī)院可加成15%，500元以上的最高加價(jià)75元。取消藥品加成，意味著500元以下的藥直接打8.5折，500元以上的直降75元。由于患者用藥的普遍性，這一“降”被很多人視為患者受益最多的。

　　在山東省千佛山醫(yī)院門診綜合樓的藥房，大眾網(wǎng)記者看到，墻上的LED顯示屏、宣傳展板上隨處可以見到關(guān)于此次改革的內(nèi)容。大眾網(wǎng)記者隨機(jī)詢問了幾位正排隊(duì)取藥的患者，他們對(duì)于藥品降價(jià)均有體會(huì)。陪愛人來看病的董先生告訴大眾網(wǎng)記者，“能感覺到確實(shí)是比以前便宜了。”他說，他很早就從網(wǎng)上了解到了藥品零加成的信息，一共買了三種藥，感覺價(jià)格確實(shí)低了一些，“具體降價(jià)幅度我不清楚，從藥費(fèi)單上看，估計(jì)在10%以上吧。”

　　陳女士是醫(yī)院藥房的“常客”，基本上每個(gè)月都會(huì)來掛號(hào)取藥，細(xì)心的她對(duì)于藥品價(jià)格的變化十分敏感。“比如我今天拿的兩種降血壓藥，一種原先是38塊多，現(xiàn)在只要33塊多，另一種是從原來的45塊多降到了39塊錢。”陳女士向大眾網(wǎng)記者展示手中的藥費(fèi)單，“光今天這兩盒藥就省了11塊多，對(duì)于我們長(zhǎng)期看病拿藥的人來說，優(yōu)惠幅度還是很大的。”

　　住院病人對(duì)于藥費(fèi)降低的體會(huì)更加明顯。在山東省中醫(yī)院東院區(qū)的住院樓，大眾網(wǎng)記者采訪了正在住院的患者梁棟。他告訴大眾網(wǎng)記者，之前在網(wǎng)上關(guān)注到了本次醫(yī)改的新聞，知道藥費(fèi)要降了，但是此次住院具體能降多少，他還沒仔細(xì)算過。

　　省中醫(yī)周圍血管病科護(hù)士李晨算了一筆賬說，梁棟住院五天，藥費(fèi)為1078元，若按照取消藥品加成后的價(jià)格計(jì)算，需要支付928元，可以節(jié)省150元。

　　大型設(shè)備檢查費(fèi)一降好幾百，患者延期做檢查享實(shí)惠

　　降低大型設(shè)備檢查費(fèi)是“兩降一升”中的另一“降”，費(fèi)用降幅達(dá)20%以上，由于檢查單價(jià)比較高，20%的降幅往往意味著省下了幾百元。

　　6月1日上午10：00，在山東大學(xué)第二醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像科，不少病人在做核磁共振或CT等檢查。醫(yī)學(xué)影像科主任邵廣瑞介紹說，落實(shí)醫(yī)改相關(guān)政策后，核磁共振、CT檢查費(fèi)用下降幅度比較大。如1.5T核磁共振從960元降至550元，降了410元；64層以上螺旋CT掃描從520元降至400元，降了120元。

　　邵廣瑞介紹說，醫(yī)院在醫(yī)改政策落地前兩三天就將降價(jià)信息通知了病人并進(jìn)行公示，住院病人一般都了解這一“降”，不少患者將可以延后的檢查延至6月1日之后做，一下就可以節(jié)省幾百元。5月最后兩天，做檢查的病人明顯減少，“能把檢查延后的病人延后到6月1日以后做，可以節(jié)省不少錢，享受到了優(yōu)惠。”邵廣瑞說。

　　對(duì)于在山東省中醫(yī)院住院的梁棟來說，除了藥費(fèi)的下降，更省錢的地方也在檢查費(fèi)上。護(hù)士李晨告訴大眾網(wǎng)記者，在6月1日之前，梁棟做的CT檢查需要花費(fèi)1480元，從6月1日開始，他若再做這些檢查，只需要花費(fèi)1179元，可以省300元。

　　邵廣瑞強(qiáng)調(diào)，大型設(shè)備檢查費(fèi)用的下降，絕對(duì)不是意味著檢查質(zhì)量和醫(yī)生診斷質(zhì)量的下降。“醫(yī)生的聲譽(yù)關(guān)乎一切，與金錢不掛鉤。決不會(huì)因?yàn)闄z查費(fèi)用降低了就出現(xiàn)醫(yī)生漠不關(guān)心誤讀誤診的情況，這對(duì)于醫(yī)生來說是不能容忍的。”

 

6月6日，一位在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診的患者手機(jī)收到信息，副主任醫(yī)師號(hào)已從以前的6元漲到18元，加上5元檢查費(fèi)，診察費(fèi)共23元。

　　醫(yī)療服務(wù)費(fèi)上升，體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)

　　“兩降一升”中“升”的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，包括醫(yī)生的診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)士的護(hù)理費(fèi)等。

　　6月1日開始，山東大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科門診坐診副主任醫(yī)師劉佳寧的診察費(fèi)由之前的6元漲到了18元。他告訴大眾網(wǎng)記者，作為醫(yī)護(hù)人員，他對(duì)于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的增長(zhǎng)持擁護(hù)態(tài)度，“我個(gè)人認(rèn)為這種漲價(jià)是醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的一種體現(xiàn)，同時(shí)對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療也有一定的作用。”劉佳寧說，他認(rèn)為診察費(fèi)拉開距離，在一定程度上可以避免患者盲目向大醫(yī)院、專家號(hào)集中。

　　同時(shí)，劉佳寧比較關(guān)心的是漲價(jià)后能不能出臺(tái)相應(yīng)的政策，將一些費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍或提升報(bào)銷比重，降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

　　山東省人社廳社保局醫(yī)保處調(diào)研員李偉光告訴大眾網(wǎng)記者，此次改革，醫(yī)保部門進(jìn)行了詳細(xì)的測(cè)算，積極出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保配套政策，在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)保基金承受能力的情況下，盡可能通過醫(yī)保報(bào)銷降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，例如此前不報(bào)銷的普通門診診察費(fèi)和專家門診診察費(fèi)都已經(jīng)確定列入醫(yī)保支付范圍。

　　還有很多患者擔(dān)心，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)漲價(jià)后，醫(yī)護(hù)人員會(huì)“有錢任性”，不愿提升服務(wù)質(zhì)量，患者享受不到與價(jià)格相稱的服務(wù)。山東省中醫(yī)院護(hù)理部主任李平對(duì)大眾網(wǎng)記者說，護(hù)士護(hù)理費(fèi)的增長(zhǎng)并不是“一漲了之”、盲目加價(jià)，也不會(huì)培養(yǎng)出護(hù)士的“惰性”。因?yàn)樽o(hù)士的收入并不與護(hù)理費(fèi)掛鉤，是與其服務(wù)質(zhì)量和工作強(qiáng)度有關(guān)的，所以護(hù)士要想提高待遇，只能通過不斷提高服務(wù)質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)。

　　山東省中醫(yī)院周圍血管病科副主任醫(yī)師張大偉介紹，目前手術(shù)費(fèi)漲幅較大，而且難度越高的手術(shù)漲幅越大：一類手術(shù)上調(diào)約10%，二類上調(diào)30%，三類上調(diào)50%，四類上調(diào)75%。“比如我們一臺(tái)血管科的支架手術(shù)，原來2400元，現(xiàn)在漲到3600元。這在一定程度上體現(xiàn)了對(duì)手術(shù)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)可。”

　　同時(shí)，在張大偉看來，醫(yī)生的價(jià)值也不能完全向“錢”看，而是一個(gè)綜合的評(píng)估，如果能更多地得到患者及家屬的認(rèn)可和尊重，那也是勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。如果費(fèi)用太高，患者負(fù)擔(dān)加重，也不利于醫(yī)生價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

濟(jì)南市第一人民醫(yī)院門口，打出了取消藥品加成的橫幅。

　　減負(fù)還是漲價(jià)需看具體病情，方向是減患者負(fù)擔(dān)提醫(yī)護(hù)價(jià)值

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“兩降一升”對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響需要具體分析。如果病人主要是通過吃藥來治療的，負(fù)擔(dān)將減輕不少；如果治療手術(shù)項(xiàng)目居多，負(fù)擔(dān)則可能會(huì)加重。

　　以在山東省中醫(yī)院住院的患者梁棟為例，若按照本次醫(yī)改政策來計(jì)算他過去五天的住院花費(fèi)，藥費(fèi)節(jié)省150元，CT檢查費(fèi)節(jié)省300元，同時(shí)，二級(jí)護(hù)理費(fèi)由6元漲到30元，手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)也都有所上調(diào)，但總體計(jì)算，他還是可以節(jié)省390元。

　　有媒體以糖尿病患者于女士和心臟病患者辛先生為例對(duì)比計(jì)算：于女士患糖尿病多年，取消藥品加成后，她常用的二甲雙胍、阿司匹林腸溶片、西伐他汀片、硝苯地平緩釋片、諾和靈胰島素等五種藥會(huì)從169.75元降到144.29元，下降25.46元。

　　辛先生曾在心內(nèi)科住院，并做介入放心臟支架，改革后，光介入治療費(fèi)就上升了50%，護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等的上升也是15%的藥價(jià)下降幅度抵消不了的。如果在6月1日后做手術(shù)，他的負(fù)擔(dān)將增加30%。

　　省人社廳社保局醫(yī)保處調(diào)研員李偉光介紹說，根據(jù)之前的測(cè)算，改革后，長(zhǎng)期服藥的病人負(fù)擔(dān)會(huì)減輕，但是一些長(zhǎng)期住院的特殊病人負(fù)擔(dān)可能會(huì)加重，下一步醫(yī)保政策會(huì)考慮向他們傾斜，比如提高報(bào)銷住院床位費(fèi)等費(fèi)用的比重，盡量讓患者承擔(dān)的費(fèi)用降低。

　　山東省中醫(yī)院副院長(zhǎng)薛一濤介紹說，此次醫(yī)改的方向就是減輕患者看病負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，尤其是技術(shù)價(jià)值。門診診察費(fèi)提高了，體現(xiàn)了醫(yī)生的診療價(jià)值；手術(shù)費(fèi)提高了，手術(shù)難度越大，費(fèi)用提高的幅度越大，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值；護(hù)理費(fèi)也有較大幅度提升，更好體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。“盡管這些收費(fèi)都有提高，但都可以通過醫(yī)保報(bào)銷，所以患者的負(fù)擔(dān)并未因此增加，反而獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更高了。”

　　薛一濤說，此次醫(yī)改政策中，患者獲益最大的是藥品加成的取消。為了解決取消加成后醫(yī)院資金負(fù)擔(dān)加重的問題，改革制定了相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。取消加成后，醫(yī)院的收入來源基本是由三部分組成的，80%來自提高后的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、技術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，10%由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，另外10%由政府財(cái)政投入。取消加成后，醫(yī)院的藥價(jià)比藥店還要低，從醫(yī)院買藥的患者明顯增加，這對(duì)財(cái)政資金撥付時(shí)效性的要求就會(huì)更高。

　　藥房從“利潤(rùn)點(diǎn)”變?yōu)椤巴嫌推俊保�有醫(yī)院考慮將其托管

　　山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系主任徐凌忠介紹說，此次醫(yī)改通過取消藥品加成，能夠理順醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，用醫(yī)保報(bào)銷調(diào)節(jié)病人流向，緩解人民群眾看病難、看病貴等問題。

　　但是，改革政策落地后，不少醫(yī)院的藥房從“利潤(rùn)點(diǎn)”變成了“拖油瓶”，雖然有政府補(bǔ)貼，但是面對(duì)巨大的運(yùn)行成本，有的醫(yī)院就開始考慮以藥房托管的模式減輕負(fù)擔(dān)。

　　業(yè)內(nèi)人士稱，目前醫(yī)院和藥店之所以還存在差價(jià)，是由于進(jìn)藥渠道和定價(jià)體系不同。藥店的進(jìn)貨渠道是由商業(yè)公司供貨或者廠家直供，藥店根據(jù)供貨價(jià)核算零售價(jià)。醫(yī)院則是通過所在省的集中采購平臺(tái)采購已經(jīng)掛網(wǎng)的藥品，并在掛網(wǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上再加成15%。

　　在很多醫(yī)院，藥品收入可達(dá)總收入的40%左右，高的可達(dá)45%以上。取消藥品加成后，醫(yī)院面臨的是巨大的運(yùn)行和人工成本負(fù)擔(dān)。據(jù)媒體報(bào)道，為了解決這一問題，有的醫(yī)院開始考慮用藥房托管的方式減輕負(fù)擔(dān)，即醫(yī)院把藥房托管給1—3家藥品配送公司，藥房工作人員薪資由配送公司承擔(dān)。商務(wù)部有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，僅在2012年，就至少有29家企業(yè)承接藥房托管業(yè)務(wù)。

　　有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，托管模式會(huì)讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病卷土重來。因?yàn)樗幏客泄懿�沒有擠壓流通渠道中不合理的利益結(jié)構(gòu)和價(jià)格水分；托管方憑借獨(dú)家采購與銷售的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在供應(yīng)鏈上掌握了絕對(duì)的話語權(quán)，對(duì)定價(jià)會(huì)有影響；托管合同決定了醫(yī)院與托管方是利益共同體，為了趨利，托管方、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院可能會(huì)共同作用提高藥價(jià)。

　　徐凌忠認(rèn)為，藥房托管在藥品質(zhì)量等方面也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院藥房托管后，醫(yī)院管理者是否會(huì)對(duì)藥品的質(zhì)量疏于管理等問題都需要有關(guān)部門進(jìn)行更嚴(yán)格的監(jiān)督。