關(guān)注一:新農(nóng)合推大病保險，納20類大病及并發(fā)病
2012年10月26日 17:13來源：大眾網(wǎng)
今天，山東省衛(wèi)生廳發(fā)布《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動實施新農(nóng)合大病保險工作，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負擔超過上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例不低于50%，重大疾病實行定點醫(yī)療機構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險補償。
大眾網(wǎng)濟南10月26日訊（記者趙新婷）今天，山東省衛(wèi)生廳發(fā)布《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動實施新農(nóng)合大病保險工作，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負擔超過上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例不低于50%，重大疾病實行定點醫(yī)療機構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險補償。
20類重大疾病及并發(fā)病一并納入大病保險補償
2013年1月1日啟動實施新農(nóng)合大病保險工作，人均籌資15元，根據(jù)國家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費用、籌資及新農(nóng)合政策范圍內(nèi)保障水平等綜合因素確定20類重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和其他復(fù)雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結(jié)核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機會性感染。指①細菌性感染，包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結(jié)腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實行定點醫(yī)療機構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險補償。血友病須在省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診，其他13類疾病須在縣級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診。確診后，醫(yī)療機構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險補償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，診療標準參照《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和衛(wèi)生部制定的臨床路徑執(zhí)行。
合規(guī)費用超出8000元的部分補償不低于50%，個人最高年補償20萬
新農(nóng)合大病保險補償?shù)膶ο鬄榛忌鲜?0類重大疾病的參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時享受新農(nóng)合大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。新農(nóng)合大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫(yī)的參合居民享受當年度新農(nóng)合大病保險補償政策。
參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用，在新農(nóng)合報銷后，大病保險對個人負擔費用中實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用（合規(guī)醫(yī)療費用）再給予補償。合規(guī)醫(yī)療費用具體由省衛(wèi)生行政部門會同承辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)組織專家研究確定。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例補償，具體補償比例通過招標確定。2014年起，新農(nóng)合大病保險補償比例由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)通過競爭性談判或公開招標確定。
新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病保險補償實行一站式即時結(jié)報
符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合居民在即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院結(jié)算實行新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病保險補償一站式即時結(jié)報。參合居民在不能實行即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合報銷，再到商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險補償。
參合居民辦理新農(nóng)合大病保險補償需要的材料包括：參合居民身份證或戶口簿原件、參合證（卡）原件、醫(yī)藥費用明細清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報銷憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要即時辦理補償；材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補償。
每年1月15日前將大病保險資金的80%撥付至商業(yè)保險機構(gòu)
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和省確定的年度人均籌資標準核算當年度新農(nóng)合大病保險資金額度，直接從新農(nóng)合基金支出戶中列支。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)于每年 1月15日前將新農(nóng)合大病保險資金的80%撥付至商業(yè)保險機構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門考核后于當年9月底前撥付。新農(nóng)合大病保險資金財務(wù)列支和會計核算辦法按照新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
下一步，省衛(wèi)生行政部門委托省級機關(guān)政府采購中心發(fā)布招標公告、組織商業(yè)保險機構(gòu)報名投標，組織專家進行評標，招標確定商業(yè)保險機構(gòu)。省衛(wèi)生行政部門與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議，原則上3年為一個服務(wù)周期，協(xié)議中可對商業(yè)保險機構(gòu)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。
商業(yè)保險機構(gòu)要按照省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生信息化建設(shè)的有關(guān)標準和要求，組建全省及其分支機構(gòu)新農(nóng)合大病保險補償信息系統(tǒng)，實現(xiàn)省、市、縣三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互聯(lián)互通，與省級衛(wèi)生信息資源綜合平臺和統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合信息平臺實現(xiàn)有效對接，共享新農(nóng)合大病保險補償信息。
20類重大疾病及并發(fā)病一并納入大病保險補償
2013年1月1日啟動實施新農(nóng)合大病保險工作，人均籌資15元，根據(jù)國家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費用、籌資及新農(nóng)合政策范圍內(nèi)保障水平等綜合因素確定20類重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和其他復(fù)雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結(jié)核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機會性感染。指①細菌性感染，包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結(jié)腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實行定點醫(yī)療機構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險補償。血友病須在省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診，其他13類疾病須在縣級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診。確診后，醫(yī)療機構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險補償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，診療標準參照《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和衛(wèi)生部制定的臨床路徑執(zhí)行。
合規(guī)費用超出8000元的部分補償不低于50%，個人最高年補償20萬
新農(nóng)合大病保險補償?shù)膶ο鬄榛忌鲜?0類重大疾病的參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時享受新農(nóng)合大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。新農(nóng)合大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫(yī)的參合居民享受當年度新農(nóng)合大病保險補償政策。
參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用，在新農(nóng)合報銷后，大病保險對個人負擔費用中實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用（合規(guī)醫(yī)療費用）再給予補償。合規(guī)醫(yī)療費用具體由省衛(wèi)生行政部門會同承辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)組織專家研究確定。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例補償，具體補償比例通過招標確定。2014年起，新農(nóng)合大病保險補償比例由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)通過競爭性談判或公開招標確定。
新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病保險補償實行一站式即時結(jié)報
符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合居民在即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院結(jié)算實行新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病保險補償一站式即時結(jié)報。參合居民在不能實行即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合報銷，再到商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險補償。
參合居民辦理新農(nóng)合大病保險補償需要的材料包括：參合居民身份證或戶口簿原件、參合證（卡）原件、醫(yī)藥費用明細清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報銷憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要即時辦理補償；材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補償。
每年1月15日前將大病保險資金的80%撥付至商業(yè)保險機構(gòu)
各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和省確定的年度人均籌資標準核算當年度新農(nóng)合大病保險資金額度，直接從新農(nóng)合基金支出戶中列支。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)于每年 1月15日前將新農(nóng)合大病保險資金的80%撥付至商業(yè)保險機構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門考核后于當年9月底前撥付。新農(nóng)合大病保險資金財務(wù)列支和會計核算辦法按照新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
下一步，省衛(wèi)生行政部門委托省級機關(guān)政府采購中心發(fā)布招標公告、組織商業(yè)保險機構(gòu)報名投標，組織專家進行評標，招標確定商業(yè)保險機構(gòu)。省衛(wèi)生行政部門與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議，原則上3年為一個服務(wù)周期，協(xié)議中可對商業(yè)保險機構(gòu)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。
商業(yè)保險機構(gòu)要按照省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生信息化建設(shè)的有關(guān)標準和要求，組建全省及其分支機構(gòu)新農(nóng)合大病保險補償信息系統(tǒng)，實現(xiàn)省、市、縣三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互聯(lián)互通，與省級衛(wèi)生信息資源綜合平臺和統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合信息平臺實現(xiàn)有效對接，共享新農(nóng)合大病保險補償信息。
責任編輯：王曉亮
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