“通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，我們實(shí)現(xiàn)了對異常醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)預(yù)警，近期已成功攔截多起死亡人員違規(guī)報(bào)銷案例。”近日，平度市紀(jì)委監(jiān)委在對醫(yī)保基金管理情況進(jìn)行跟蹤回訪時(shí)，市醫(yī)保局相關(guān)工作人員介紹。這是平度市開展醫(yī)保基金專項(xiàng)整治取得的階段性成果。
醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，關(guān)乎群眾切身利益。平度市紀(jì)委監(jiān)委立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職能定位，深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，緊盯前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的參保人死亡后違規(guī)報(bào)銷等突出問題，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等職能部門對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋監(jiān)督檢查，嚴(yán)防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。
平度市紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持問題導(dǎo)向，采取“調(diào)研+督導(dǎo)+整改”的工作模式，組織醫(yī)保部門及13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開3次專題座談會(huì)，深入剖析死亡人員違規(guī)報(bào)銷問題的根源。通過建立“發(fā)現(xiàn)問題-分析原因-推動(dòng)整改”的閉環(huán)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效顯著提升。“我們堅(jiān)持靠前監(jiān)督、主動(dòng)作為，通過多次專題座談交流，梳理出死亡人員醫(yī)保報(bào)銷問題的三大癥結(jié)，即信息更新不及時(shí)、審核機(jī)制不健全、系統(tǒng)預(yù)警功能缺失。要解決這些問題必須靶向施策、對癥下藥。”平度市紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)派駐紀(jì)檢監(jiān)察組工作人員說。
在具體措施上，平度市紀(jì)委監(jiān)委打出一套監(jiān)督“組合拳”，一方面督促醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)，計(jì)劃開展“醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)構(gòu)”專項(xiàng)培訓(xùn)，覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)解讀基金使用規(guī)范；另一方面推動(dòng)醫(yī)療保障部門建立完善醫(yī)保基金智能監(jiān)控“三級聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，對國家、省、青島市三級監(jiān)控平臺(tái)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，及時(shí)下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋整改。另外，推動(dòng)完善多部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公安、民政、醫(yī)保等部門死亡人員信息實(shí)時(shí)互通，避免死亡人員信息更新滯后影響醫(yī)保基金審核。數(shù)據(jù)顯示，2025年以來，已追回死亡后報(bào)銷違規(guī)基金37人次0.3萬余元，涉及13家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有效堵塞醫(yī)保基金使用漏洞。
“下一步，我們將持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處欺詐騙保等突出問題背后的黨員干部、公職人員責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問題，督促市醫(yī)保局打擊欺詐騙保行為、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，通過向大數(shù)據(jù)借力，實(shí)現(xiàn)快速精準(zhǔn)預(yù)警醫(yī)保基金管理和使用過程中的違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金用在刀刃上。”平度市紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)同志說。
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審核：徐榕悅
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